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發現甲狀腺結節怎么辦?

發布時間:2019-12-12 13:23:13 來源:內分泌科

甲狀腺結節是常見的內分泌代謝疾病,甲狀腺結節通過觸診發現的患病率為3%~7%,高分辨率超聲檢查發現的患病率為20%~76%。其中甲狀腺癌的患病率為5%~15%,是頭頸部最為常見的惡性腫瘤。

近年來,全球范圍內甲狀腺癌發病率明顯升高。隨著超聲技術的不斷進步,甲狀腺結節的檢出率不斷升高。甲狀腺結節多見于老人、女性、生活在碘缺乏地區的人以及有過放射性暴露的人中,甲狀腺結節多數為意外結節。多數甲狀腺結節無明顯臨床癥狀,多為偶然發現頸部包塊或健康查體時經觸診或超聲檢查發現。

結節的組織學特點往往和臨床表現沒有明顯的關聯性,若甲狀腺結節合并甲亢或甲減時,可表現出相應的臨床癥狀,甲狀腺結節引起頸部壓迫、聲嘶及吞咽困難等癥狀現已少見。對于甲狀腺結節良惡性的判定是診治的關鍵。良性和惡性甲狀腺結節的臨床處理及預后不同,對患者生存質量的影響和涉及的醫療花費也有顯著差異.因此良惡性的鑒別是甲狀腺結節診治的核心問題。

甲狀腺惡性結節的危險因素有:頭頸部放射史;年齡小于14歲或大于70歲;男性;生長迅速的結節;質地堅硬、形狀不規則及活動度差的結節;頸部淋巴結病理性增大;甲狀腺髓樣癌(MTC)、多發性內分泌腺瘤病2型(MEN2)、乳頭狀甲狀腺癌以及某些甲狀腺癌綜合征(如:Cowden綜合征、Carney綜合征、Wener綜合征和Gardner綜合征等)的家族史;持續性吞咽困難、發聲困難及呼吸困難者(應首先排除聲帶及其他病變)。

各機構指南中均明確提出,甲狀腺結節臨床診斷的首選影像學檢查方式為高分辨率超聲(US),其診斷準確率達74%~82%,那如何從超聲的表現初步判斷結節的良惡性呢?

2016年發布的第3版《甲狀腺結節診斷和治療臨床實踐醫學指南》建議根據可能的惡性風險使用3個類別的超聲惡性風險分級:

惡性風險約為1%的低風險病變超聲特征為:甲狀腺囊腫成分大于50%,結節含膠質成分可伴有強回聲的反射偽像,如彗星尾征等回聲網格狀的海綿樣結節。

惡性風險約為5%~15%的中等風險病變結節超聲特征為:等回聲結節,伴有中央血管生成、粗大鈣化、不明確的強回聲灶和彈性成像硬度增加。

惡性風險約為50%~90%的高風險病變結節超聲特征為:結節顯著低回聲、細小鈣化、邊界不規則、高度大于寬度(國內大多描述為縱橫比大于1)、包膜外生長、可疑的局部淋巴結腫大。

需要特別注意的是:這些影像學的改變只是甲狀腺結節良惡性的初步估計,尤其為是否行細針穿刺活檢(FNA)提供參考,診斷必須依據病理學結論。

細針穿刺活檢的指征:對于直徑<5mm的結節,指南建議選擇us監測隨訪而不是活檢。對于最大徑為5~10mm的結節,有惡性的us特征,并有頸部淋巴結腫大和甲狀腺外侵犯時,可考慮行fna。如結節直徑>10mm,US為中度風險的甲狀腺病變,不能確認性質為良性時,應行FNA。對于US顯示為低度風險的甲狀腺病變,例如結節呈海綿樣改變、囊性成分>50%等,只有結節直徑≥20mm或進行性增大,有高危病史或有甲狀腺手術史或微創的射頻消融治療史,才進行FNA。直徑>10mmUS的高風險結節和直徑>20mm的US中等風險結節,應該進行FNA。如果甲狀腺結節靠近甲狀腺包膜或鄰近氣管、有可疑的淋巴結腫大、甲狀腺結節存在甲狀腺外侵犯、病人有甲狀腺癌病史或家族史、病人有臨床上懷疑可能是甲狀腺癌的表現,例如聲音嘶啞時,應該行FNA。對于核素顯像提示為有功能的甲狀腺結節、US沒有可疑惡性特征的甲狀腺結節不必進行FNA。

為提升FNA的準確度,可采取下列方法:在同一結節的多個部位至少穿刺2次取材:在超聲提示可疑征象的部位取材,在囊實性結節的實性部位取材,同時進行囊液細胞學檢查。懷疑頸部淋巴病時,FNA應包括甲狀腺結節及頸部淋巴結。若第一次FNA未明確診斷,則可重復進行一次。對于部分甲狀腺或頸部包塊者,若FNA細胞學不確定時可用超聲引導下甲狀腺粗針穿刺活檢(CNB),另外以下情況也可行CNB:懷疑未分化腫瘤、甲狀腺淋巴瘤、病理性淋巴結及其他頸部惡性疾病。穿刺成功的標志是標本中至少有6個以上的腺泡。

在臨床上,不論是查體還是體檢發現的甲狀腺結節,不管有無癥狀,對于惡性結節的高危人群或超聲等檢查提示有惡性傾向的患者,均應到內分泌科進行更進一步的病理學診斷,以期得到及時治療,避免誤診或漏診。

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